Laan van Vollenhove 20-A 3706 AA Zeist 030-6959003 (toets 1 voor spoed)

Welkom bij Huisartsen Vollenhove

Welkom bij Huisartsen Vollenhove

Huisartsen Vollenhove geeft persoonlijke en deskundige zorg. U kunt bij ons terecht voor medisch advies of een behandeling. Iedere patiënt proberen we voldoende tijd en aandacht te geven.

U kunt zich bij ons inschrijven als u woont in postcodegebied 3705 of 3706.

De praktijk is elke werkdag geopend van 8.00 tot 17.00 uur.

We werken met een terugbelsysteem.
Voor het maken van een afspraak kunt u bellen tot 12:15.
Voor het opvragen van uitslagen vragen we u 's middags te bellen. U kunt bijna alle uitslagen ook 24/7 terugvinden in uw online patiëntenomgeving.

Tussen 10.00-10.30 uur, 12.15 en 13.00 uur en na 16:30 zijn we alleen bereikbaar voor spoed.

Inschrijfformulier

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Zoals vermeld op uw paspoort of ID-kaart.
Wilt u met een andere achternaam worden aangesproken?
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Huisartsen Vollenhove
Laan van Vollenhove 20-A
3706 AA Zeist

Toestemming

Datum van tekenen: 06-10-2026

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam (geboortenaam)
Ik wil een voorkeursachternaam gebruiken
Voorkeursachternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord